一例晚期眼眶爆裂性骨折的治療 關鍵疾病:眼眶爆裂性骨折(右眼), 上頜竇囊腫(左側) 【一般資料】 女性,40歲,自由職業 【主訴】 右眼外傷后出現雙眼視物重影1月。 【現病史】 患者于1月前騎電動車時摔倒,傷及右側眼部、頭面部等身體多處,傷后出現短暫意識障礙,伴有頭痛、惡心、嘔吐、視物重影等不適,急診到當地醫院就診治療,診斷為“腦震蕩、眶骨骨折”給予抗感染、營養神經等治療,現患者仍感雙眼視物時重影,為求進一步診治來我院就診,門診以“眶骨骨折”收入院。本次發病以來,精神好,飲食好,睡眠好,大便正常,小便正常,體重無明顯變化。 【既往史】 既往體健,否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病病史,否認肝炎、結核和其他傳染病史及密切接觸史,否認手術史,外傷史見現病史,否認輸血史。預防接種史隨當地,藥物過敏史:無,其他無特殊。 【個人史】 生于當地,無長期外地居住史,無吸煙史。無飲酒嗜好。無工業毒物、粉塵及放射性物質接觸史。 【查體】 T:36.6℃,P:72次/分,R:18次/分,BP:127/74mmHg。青年女性,一般情況良好,發育正常,營養良好,神志清楚,自動體位。面容與表情安靜,查體合作。全身皮膚粘膜未見黃染及出血點,淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形。眼部檢查見專科檢查。耳廓無畸形,外耳道無膿性分泌物。鼻部無畸形,通氣良好,鼻中隔無偏曲,鼻翼無扇動。口唇無發紺,伸舌居中,口腔粘膜光滑,扁桃體無腫大,咽部無充血。頸部活動自如,無抵抗,無頸靜脈怒張,氣管位置居中。胸部對稱,胸壁無皮下氣腫。雙側呼吸動度相等,未觸及胸膜摩擦感及握雪感,雙側叩診呈清音,雙肺呼吸音清,未聞及干、濕性啰音。心前區無隆起,劍突下未見心尖搏動,未觸及震顫,叩診心界正常,心率72次/分,律齊,心音有力,各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部平坦,腹軟,無壓痛及反跳痛,Murphy征陰性,移動性濁音陰性。肝臟肋下未觸及,脾臟肋下未觸及。腹部叩診鼓音,肋脊角及腰部無隆起,無腰大肌刺激征。平臥位腎臟未觸及。季肋點、上輸尿管點、中輸尿管點、肋脊點和肋腰點無壓痛。肋脊角無叩擊痛。腸鳴音正常,4次/分。肛門、直腸、外生殖器正常。脊柱、四肢無畸形,活動好,肌張力正常,關節無紅腫,無杵狀指、趾,雙下肢無水腫。腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常。布氏征、巴彬斯基征、克氏征陰性。   專科檢查:視力:1.0(右)1.0(左),眼壓:19mmHg(右)18mmHg(左),雙眼結膜無充血,角膜透明,前房深度可,瞳孔圓,對光反應存在,晶狀體皮質密度增高,視乳頭邊界清,網膜在位平復,未見明顯出血及滲出。眼位檢查:左眼注視33cm處時,右眼外上斜約15°。右眼下轉時受限,其他各方向轉動到位。復視象檢查:右眼遮擋紅玻璃片,注視1m遠處的光源。右下、下方、左下注視時均有復視像,為垂直復視。眼眶CT顯示:右眼眶下壁、內側壁骨折,眶內容物向外突出,眶緣未見骨折。左側上頜竇粘膜下可見囊腫。 【輔助檢查】 眼眶CT顯示右眼眶下壁、內側壁骨折,眶內容物向外突出,眶緣未見骨折。左側上頜竇粘膜下可見囊腫。 【初步診斷】 眼眶爆裂性骨折(右眼) 上頜竇囊腫(左側) 【診斷依據】 1.1月前有明顯眼部外傷史。 2.眼位檢查:左眼注視33cm處時,右眼外上斜約15°。右眼下轉時受限,其他各方向轉動到位。復視象檢查:右眼遮擋紅玻璃片,注視1m遠處的光源。右下、下方、左下注視時均有復視像,為垂直復視。3.眼眶CT顯示:右眼眶下壁、內側壁骨折,眶內容物向外突出,眶緣未見骨折。左側上頜竇粘膜下可見囊腫。 【鑒別診斷】 復合性眼眶骨折:兩者同為外傷所致,眼眶爆裂性骨折是指不累及眶緣而僅有眶壁發生骨折,而復合性眼眶骨折包括眶壁和眶緣同時骨折,通過CT可鑒別。 【診治經過】 入院后完善眼眶CT明確診斷,給予左氧氟沙星滴眼液點右眼清潔結膜囊,完善術前檢查后在局部麻醉下行右眼下瞼睫毛下皮膚入路的眶骨骨折切開復位內固定術。 手術簡要經過如下:術前:核對患者信息及眼別無誤。患者仰臥位,常規消毒鋪巾。局部浸潤麻醉:利多卡因注射液聯合羅哌卡因注射液等量混合行右眼球后、皮下局部浸潤麻醉。術中:在距下瞼緣2mm平行瞼綠切開皮膚至外眥處時延長約2mm,分離皮膚后切開眼輪匝肌,分開眼輪匝肌,暴露眶隔并剝離,達到眶下緣,沿眶下緣切開骨膜,循眶下壁向后剝離,腦壓板保護眼球,暴露骨折區,可見眶下壁骨折區、內側壁骨折區,骨折區崁頓大量眼內組織,盡量游離崁頓的組織。鈦板剪至合適大小,將鈦板置入眶下壁、內側壁骨折前方,修補骨折缺損處,回納崁頓組織,眶下緣鉚釘固定鈦板1處。牽拉下直肌無阻力,運動正常。分層縫合:依次對位縫合骨膜、皮下肌肉層、皮膚。傷口處涂妥布霉素地塞米松眼膏。術畢,繃帶加壓包扎。安返病房。 術后:給予氯化鈉注射液50ml+地塞米松注射液10mg,靜脈滴注,每天1次,用藥3天,用以減輕水腫;氯化鈉注射液100mgl+頭孢呋辛注射液1.5g,靜脈滴注,每天兩次,用藥5天,用以預防感染。之后給予口服邁之靈片,2片,每天兩次,用以減輕術后局部組織水腫。術后加壓包扎48小時,未訴有明顯疼痛。 術后第2天打開換藥,可見右眼下瞼輕度輕度水腫、皮下瘀血明顯,復視像檢查:第一眼位無復視,各方向轉到到位,左下方、右下方轉動20°以上時仍有輕度復視。雙眼眼位基本正,無明顯斜視。 術后第5天,下瞼傷口愈合好,給予拆除皮膚縫線。第一眼位無復視,左轉、右轉20°以內未訴有復視,左下方、右下方20°以內未訴有復視,轉動20°以外訴有輕度復視,較術前明顯減輕。眼位正,各個方向轉動基本到位。患者術后復視考慮為局部水腫所致,拆線后準許患者出院,出院后囑患者熱敷,每次20分鐘,每天兩次,口服邁之靈片2片,每天兩次,減輕術后局部組織水腫。術后1月門診復查,各方向均無復視,眼球轉動到位。 【診斷結果】 眼眶爆裂性骨折(右眼), 上頜竇囊腫(左側) 【分析總結】 眼眶爆裂性骨折早期可因為眼眶組織水腫和血腫,表現為眼球突出、上瞼下垂、和眼球運動障礙。隨著水腫消退可出現眼球內陷和(或)移眼球運動障礙、復視、眶下神經支配區感覺異常等。此患者外傷后一月余表現為有明顯的復視,需要遮擋右眼才能正常生活,有明顯的眼球運動障礙以及限制性斜視,被動牽拉試驗陽性,CT顯示眶下壁、內側壁有明顯骨折和眼外肌以及軟組織的嵌頓。單純保守治療難以解決問題。本患者在局部麻醉下行下瞼睫毛下皮膚入路的眶骨骨折修補術,術中解除嵌頓,鈦板修補骨折缺損區域,術后第2天第一眼位無復視,各方向轉到到位,左下方、右下方轉動20°以上時仍有輕度復視。給予靜脈滴注激素3天用以減輕局部水腫,靜脈滴注抗生素5天預防感染。術后1月復查,各方向均無復視,眼球轉動到位。
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大腿滑膜肉瘤手術治療分享 關鍵疾病:右大腿滑膜肉瘤 【一般資料】 男性,64,退休 【主訴】 右大腿發現滑膜肉瘤4個月,新輔助化療后2周。 【現病史】 患者于4個月前,發現右大腿外側有一腫物,略有疼痛不適,于當地醫院就診,攝磁共振考慮惡性軟組織腫物,行病理檢查回報示:滑膜肉瘤。逐來就診,于腫瘤內科行新輔助化療2個療程(異環磷酰胺+阿霉素)后,各項檢查提示無遠處轉移,轉入骨腫瘤科擬行根治手術治療。病來無發熱、無頭暈頭迷,無胸悶氣急,無胸腹痛,無大小便失禁,體重無減輕。 【既往史】 病來無意識不清,無頭暈頭迷,無肢冷脈快,無肢體麻木無力,無胸悶氣急,無胸腹痛,無大小便失禁,體重無減輕。 【個人史】 未到過疫區,無疫區居住史,無不良嗜好。 【查體】 T:37.0℃,P:84次/分,R:18次/分,BP:129/84mmHg。一般情況: 發育正常,營養中等,被動體位,輪椅推入病房。表情如常,神志清晰,查體合作,呼吸平穩,語言流利,語聲有力。心肺腹未見明顯異常。 專科檢查:右大腿前外側見一長約 5.0cm手術切口瘢痕,可觸及一30*20cm左右質硬腫物,界限不清,皮膚未見紅腫破潰,壓痛陽性,右膝關節屈伸活動可,右足背動脈搏動良好,右足趾感覺運動良好。 【輔助檢查】 1.MR示:右大腿前外側軟組織腫瘤,骨質未見明顯破壞。2.病理:右大腿滑膜肉瘤 【初步診斷】 右大腿滑膜肉瘤 【診斷依據】 病史:右大腿發現滑膜肉瘤4個月,新輔助化療后2周。查體:右大腿前外側見一長約 5.0cm手術切口瘢痕,可觸及一30*20cm左右質硬腫物,界限不清,皮膚未見紅腫破潰,壓痛陽性,右膝關節屈伸活動可,右足背動脈搏動良好,右足趾感覺運動良好。影像學檢查:MR示:右大腿前外側軟組織腫瘤,骨質未見明顯破壞。病理:右大腿滑膜肉瘤。 【鑒別診斷】 纖維肉瘤:與滑膜肉瘤癥狀相似,根據病理檢查回報可以鑒別。 【診治經過】 患者入院后,完善相關檢查(血常規、血型、凝血系列、血糖、肝腎功、血離子、RPR、HIV、心電圖、肺CT),各項檢查回報無明顯異常,根據病理檢查結果可排除纖維肉瘤,目前手術指征明確,根據磁共振檢查結果及肺CT檢查結果(無遠處轉移),與家屬溝通后擬行右大腿滑膜肉瘤廣泛切除,術中根據腫瘤侵潤情況,決定是否使用內固定預防病理性骨折,于入院后第4天全麻下行右大腿滑膜肉瘤廣泛切除,右股骨骨皮質部分切除、為預防術后出現病理性骨折故術中采取股骨髓內釘內固定手術治療,術后給予注射用頭孢西丁鈉1.0Q12靜點以抗感染治療(5天),給予酮咯酸氨丁三醇2ml日2次肌肉注射以鎮痛,定期換藥,術后14天拆除見切口1/甲愈合,患者治愈出院,術后第4周開始新輔助化療(異環磷酰胺+阿霉素),囑其定期復查(術后4、8、12周,之后每 3月復查1次)。術后1年患者復診髖膝關節活動良好,腫物無復發,治療效果滿意。 【診斷結果】 右大腿滑膜肉瘤 【分析總結】 滑膜肉瘤是一種惡性腫瘤,屬于軟組織肉瘤,通常發生在四肢和軀干的關節周圍。 滑膜肉瘤可發生于各年齡段,多發生于15~29歲,且男性多于女性,男女比為1.2 :1。超過90%的滑膜肉瘤發生于四肢,約有一半病例會出現遠處轉移,多轉移至肺部。原發性滑膜肉瘤的首選治療方案是手術切除。手術切除的原則是,保證安全外科邊界(腫瘤邊緣或反應區外1cm處)基礎上完整切除腫瘤,同時盡可能地保留器官和肢體。若保證手術安全外科邊界與保留肢體發生矛盾,通常會犧牲肢體功能。 該患診斷為右大腿滑膜肉瘤,經檢查無遠處轉移,術前行新輔助化療2個療程,行右大腿軟組織腫瘤廣泛切除,股骨中段后外側骨皮質部分受累,刮除部分骨皮質,為預防病理性骨折采取髓內釘內固定。對于單純骨皮質受累可能出現病理性骨折的患者需使用內固定預防發生病理性骨折,術中根據腫瘤特性、生長部位、侵蝕范圍采取囊內、邊緣、廣泛、根治手術治療。該患選擇廣泛切除,術后輔助化療,術后1年無復發。
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一例系統性紅斑狼瘡的診斷與治療 關鍵疾病:系統性紅斑狼瘡 【一般資料】 男性,27,廚師 【主訴】 面部紅斑半年,周身起紅斑伴關節痛1個月。 【現病史】 患者半年前無明顯誘因,面部出現水腫性紅斑,未治療。1個月前軀干出現紅斑同時有輕微瘙癢,伴有左腕及左肘關節疼痛,可自行緩解。來我院查血常規白細胞、紅細胞均降低,ANA、Sm、SSA、SSB均陽性。為系統治療,門診以“紅斑狼瘡”收入院。 【既往史】 平素身體健康,否認高血壓、糖尿病等病史,否認傳染病史,否認食物或藥物過敏史。 【個人史】 生于原籍,否認吸煙史,否認飲酒史,否認冶游史。 【查體】 T:37.4℃,P:78次/分,R:19次/分,BP:122/78mmHg。發育正常,體態中等,神志清,精神可,全身皮膚粘膜無黃染,各淺表淋巴結未觸及。頭顱無畸形,雙眼瞼無水腫,結膜無充血,鞏膜無黃染,雙瞳孔等大等圓,對光反射靈敏。耳鼻通暢無畸形,聽力正常,副鼻竇無壓痛,口唇無紫紺,咽腔無充血,雙側扁桃體無腫大。頸軟,無抵抗,甲狀腺無腫大,胸廓無畸形,語顫兩側正常,叩雙肺清音,聽雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音;心率78次/分,律齊,各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹平軟,無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未觸及,雙腎區無叩擊痛,腸鳴音正常。肛門及外生殖器正常。脊柱及四肢無畸形,雙下肢無水腫,生理反射存在,病理反射未引出。皮膚所見:面頰、鼻部見水腫性暗紅斑,上見細薄鱗屑。雙手掌、雙上肢及軀干見粟粒大小水腫性紅斑,無肌肉壓痛。 【輔助檢查】 血常規白細胞2.68*10^9/L,紅細胞3.94*10^12/L,血紅蛋白125g/L,超敏C反應蛋白8.13mg/L,血沉68mm/L(2021.5.17),血常規白細胞2.89*10^9/L,紅細胞3.88*10^12/L,血紅蛋白121g/L,超敏C反應蛋白20.19mg/L(2021.5.31),ANA1:10000、Sm+++、SSA+++、Ro52+++、U1RNP+++、SSB++(2021.5.21) 【初步診斷】 系統性紅斑狼瘡 【診斷依據】 面頰部水腫性蝶形紅斑。關節痛。兩次血常規回報白細胞、紅細胞及血紅蛋白均低于正常值。ANA陽性。Sm及部分免疫學指標均陽性。 【鑒別診斷】 皮肌炎,無皮肌炎典型皮疹,心肌酶譜正常,無肌肉壓痛肌無力等肌肉癥狀。干燥綜合征,無眼干口干癥狀。 【診治經過】 入院后根據患者皮疹表現,血常規白細胞紅細胞均降低,關節痛,抗核抗體陽性,Sm抗體陽性符合SLE診斷11項標準的5項,可以診斷為系統性紅斑狼瘡。予甲潑尼龍40毫克/天靜滴,同時予補鉀補鈣保護胃粘膜等治療,預防激素副作用。分別是氯化鉀緩釋片0.5日3次口服,蘭索拉唑腸溶片30毫克日1次口服,碳酸鈣D3片500毫克日1次口服。共治療14天,患者皮疹大部分消退,剩余顏色變淡,關節疼痛緩解,復查血常規正常后出院,出院后繼續潑尼松片25毫克日2次口服,繼續補鉀補鈣保護胃粘膜治療,門診隨診指導用藥。 【診斷結果】 系統性紅斑狼瘡 【分析總結】 紅斑狼瘡屬于經典的自身免疫性結締組織病。有很多分類標準,一般分為皮膚型和系統性。系統性紅斑狼瘡的診斷,又有很多標準,目前在臨床上應用比較廣泛,且便于操作的是1997年美國ACR修訂的SLE分類標準,共11條,符合4條或4條以上,同時或相繼出現,即可診斷為SLE。本患者符合其中5條,分別是①面頰部的紅斑。②關節炎(左腕及左肘部,累及兩個關節)。③血液學異常(兩次白細胞減少)。④免疫學異常(Sm陽性,其它多項指標也陽性)。⑤抗核抗體陽性。 治療上糖皮質激素是最重要的藥物,該藥小劑量時抗炎,大劑量時有免疫抑制作用。激素起效快,常可迅速緩解病情。本患者應用激素后皮疹消退,關節疼痛緩解,血常規正常,病情明顯好轉。 如果應用激素效果不理想,還可以考慮加用羥氯喹以及環磷酰胺等免疫抑制劑。 同時應密切關注是否會出現肌肉癥狀以及眼干口干等情況,如出現上述情況,有可能發展為重疊綜合征或混合結締組織病。
支氣管炎伴粒細胞缺乏的診治 關鍵疾病:支氣管炎,白細胞減少,中性粒細胞缺乏 【一般資料】 女性,3歲2月,無 【主訴】 咳嗽2天 【現病史】 患兒于入院前2 天,無明顯誘因出現咳嗽,單聲咳,少痰,不易咳出,無發熱,無嘔吐,無腹瀉,無呼吸困難,院外口服頭孢克肟及止咳糖漿,效果差,來院,門診查血常規示白細胞低,2.66*10^9,粒細胞0.4*10^9,門診以支氣管炎,白細胞減少,粒細胞缺乏收入院。 【既往史】 既往體健,無結核肝炎接觸史,無手術外傷史。預防接種隨當地預防門診。 【個人史】 患兒系第一胎,第一產,足月剖宮產,出生體重3600克,否認食物及藥物過敏史。 【查體】 T:36.8℃,P:102次/分,R:24次/分,BP:未查mmHg。查體:呼吸平穩,全身皮膚無皮疹及出血點,頸部淋巴結未觸及腫大,咽充血,扁桃體無腫大,無膿性分泌物附著,雙肺呼吸音粗,聞及少量痰鳴音,心腹未查及異常。四肢活動好。 【輔助檢查】 入院查肝腎功能、電解質,心肌酶、血沉均正常,肺炎支原體抗體陰性。Crp正常。胸片示雙肺紋理增多。 【初步診斷】 支氣管炎,白細胞減少,中性粒細胞缺乏。 【診斷依據】 1.患兒3歲2月,咳嗽2天入院,查體,雙肺呼吸音粗,聞及少量痰鳴音,結合胸片,支持診斷支氣管炎。2.化驗血常規示白細胞2.6*10^9.,低于4.0*10^9,支持診斷白細胞減少,依據血常規示中性粒細胞0.4*10^9,低于0.5*10^9,,支持診斷粒細胞缺乏。 【鑒別診斷】 白血病:此病多有反復發熱,全血細胞減少,患兒無發熱,血常規只有白細胞及中性粒細胞減少,不支持。 【診治經過】 患兒入院后,根據患兒咳嗽,雙肺聞及痰鳴音,,結合胸片,雙肺紋理重,診斷支氣管炎,依據化驗,白細胞低,診斷白細胞減少。給予頭孢他啶抗感染,氨溴索化痰,地榆升白片及利可君提高白細胞及中性粒細胞,并給予中藥貼敷肺俞,脾俞,膈俞,口服小兒肺咳顆粒等,患兒住院期間無發熱,無嘔吐,無腹瀉,咳嗽逐漸減輕,治療3天。復查血常規,白細胞升高,3.6*10^9粒細胞升高0.8*10^9患兒好轉出院。囑患兒出院后繼續口服地榆升白片和利可君,口服5天,門診復查血常規。 【診斷結果】 支氣管炎,白細胞減少,中性粒細胞缺乏。 【分析總結】 支氣管炎是呼吸道感染引起的,多數是細菌感染,感染重時可以引起白細胞減少,中性粒細胞減少,尤其是病毒感染,很多可以引起白細胞減少。中性粒細胞減少有先天性的,有獲得性的,先天性的包括遺傳性粒細胞減少癥,周期性粒細胞減少癥,家族性粒細胞減少癥。獲得性的包是由于病毒等病原體感染、藥物、射線、化學物質及免疫、造血系統疾病如系統性紅斑狼瘡,白血病,再障等引起的。臨床上遇到這種情況,需要綜合分析病情,看患兒是否有發熱,精神好嗎,首先考慮是病毒感染,重癥感染,安慰家長,配合治療,治療2-3天,復查血常規,如果白細胞及粒細胞增長明顯,沒有發熱,除外血液疾病。如果患兒反復發熱,伴有其他細胞減少,不能除外血液疾病,需要查骨穿確診。
脛骨多段骨折髕上入路髓內釘內固定手術治療分享 關鍵疾病:右脛腓骨多發骨折 【一般資料】 男性,43歲,無 【主訴】 右小腿腫痛畸形伴不敢活動2小時。 【現病史】 患者于2小時前,不慎被汽車撞傷,當即右小腿腫痛畸形伴不敢活動,急來就診,急診攝X光片及CT示:右脛腓骨多發骨折,移位。急診右脛腓骨多發骨折為診斷收入院治療。病來無意識不清,無頭暈頭迷,無肢冷脈快,無肢體麻木無力,無胸悶氣急,無胸腹痛,無大小便失禁,體重無減輕。 【既往史】 病來無意識不清,無頭暈頭迷,無肢冷脈快,無肢體麻木無力,無胸悶氣急,無胸腹痛,無大小便失禁,體重無減輕。 【個人史】 生于本地,未到過疫區,無不良嗜好。 【查體】 T:36.6℃,P:84次/分,R:20次/分,BP:110/70mmHg。一般情況: 發育正常,營養中等,被動體位,平車推入病房。表情痛苦,神志清晰,查體合作,呼吸平穩,語言流利,語聲有力。心肺腹未見明顯異常。 專科檢查:右小腿腫脹畸形,觸痛陽性,可捫及骨擦感及骨擦音,右膝關節及右踝關節屈伸活動受限,右足背動脈可觸及搏動,右足趾感覺運動良好。 【輔助檢查】 X光片及CT示:右脛腓骨多發骨折,移位。 【初步診斷】 右脛腓骨多發骨折 【診斷依據】 病史:右小腿腫痛畸形伴不敢活動2小時。查體:右小腿腫脹畸形,觸痛陽性,可捫及骨擦感及骨擦音,右膝關節及右踝關節屈伸活動受限,右足背動脈可觸及搏動,右足趾感覺運動良好。影像學檢查:X光片及CT示:右脛腓骨多發骨折,移位。 【鑒別診斷】 軟組織損傷:局部腫痛但無明顯畸形,無骨擦感及反常活動等骨折體征,本病例具有骨折陽性體征,影像學檢查支持骨折,故可排除軟組織損傷。病理性骨折:輕度外傷后即發生骨折,影像學檢查會存在骨質內異常陰影,患者有明顯的外傷史,X線片未見明顯的骨質破壞,暫可排除。 【診治經過】 患者入院后,完善相關檢查(血常規、血型、凝血系列、血糖、肝腎功、血離子、RPR、HIV、心電圖、肺CT),給予夾板外固定,甘露醇125mlBID靜點以消除水腫,各項檢查回報未見明顯異常,根據影像學檢查手術指征明確,于入院后第4天椎管內麻醉下行右脛骨多發骨折髕上入路髓內釘內固定、右腓骨骨折切開復位鋼板內固定手術治療。術后48小時內局部冷敷,給予注射用頭孢西丁鈉1.0Q12靜點以抗感染治療(5天),給予甘露醇125mlBID靜點消腫預防骨筋膜室綜合征,注射用酮鉻酸氨丁三醇2mlBID靜點以止痛,口服傷科接骨片促進骨折愈合。術后48小時后給予紅光、中醫定向透藥治療,早期(術后1周)行踝泵、股四頭肌等長收縮訓練,1周后指導患者早期行膝、踝關節屈伸功能鍛煉,CPM輔助功能鍛煉,定期換藥,術后第14天拆線,見切口1/甲愈合,患者治愈出院,術后4、6、8周后門診復查,之后每3個月復查一次,繼續行膝、踝關節屈伸功能鍛煉,2月內暫勿負重行走,2月后復查X光片有骨痂形成后可拄拐半負重行走,逐漸脫拐,病情變化隨診。 【診斷結果】 右脛腓骨多發骨折 【分析總結】 該患根據影像學檢所查示為右脛骨多發多段骨折,傳統髕下入路髓內釘植入困難,術中難以維持骨折位置,故經討論決定采取髕上入路閉合復位髓內釘植入,術中手術要點:1、切口位于髕骨上級或近端1cm處,行長度約2cm縱行切口。 2、脛骨進針點和傳統入路一致。3、術中需要特殊的工具(長套筒,長導針,長開髓器,長reamer)4、在髕骨后方建立通道。5、術中屈膝15-30度。6、先閉合復位脛骨骨折,然后再插入髓內釘。術后給予抗感染消腫止痛對癥治療,早期指導患者功能鍛煉,術后6個月復查,膝、踝關節屈伸活動度基本恢復正常,骨折愈合良好,已能正常負重行走。脛骨骨折是全身最常見的骨折之一,目前主流的治療方式為髓內釘治療,臨床中常使用的是標準髕骨髓內釘技術:髕下入路。但此入路需要將膝關節屈曲90°以利于插入髓內釘,對于偏上段的骨折及多發多段骨折而言,這樣的體位由于肌肉、髕腱牽拉容易加重移位,難以維持骨折位置。髕上入路脛骨髓內釘技術是標準的髕下入路的另外一種可選擇方法,其適應證相對更廣,手術適應癥包括:脛骨干粉碎性或節段性骨折。脛骨遠、近端干骺端骨折。原已存在屈曲受限的髖關節或膝關節發生骨折(如髖關節退行性變或融合、膝關節骨關節炎)或不能屈膝或屈髖(如髖關節后脫位、同側股骨骨折)。脛骨骨折合并髕下肌腱處皮膚損傷?。
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3歲幼兒合并支氣管炎及腹瀉的治療 關鍵疾病:輪狀病毒性腸炎,急性支氣管炎,高尿酸血癥,EB病毒感染 【一般資料】 男性,3歲8個月,無 【主訴】 咳嗽、間斷發熱8天,嘔吐、水樣便3天 【現病史】 患兒于入院前8天無明顯誘因出現單聲咳,非犬吠樣,無聲音嘶啞,咳后有痰,不會吐出,無喘,同時出現發熱,最高體溫39.0℃,無皮疹,無寒戰及抽搐,口服布洛芬顆粒0.2g,體溫降至正常后,無反復,入院前6天,咳嗽較前加重,轉為連聲咳,于診所靜點藥物治療(共5天,具體藥物及劑量不詳),患兒無好轉,入院前3天,患兒出現嘔吐,量較大,非噴射樣,嘔吐物為胃內容物,每日4-5次,伴水樣便,每日1-2次,無腹痛,無膿血便及黑便,入院前2天,家長為系統診療來我院,門診查腹部彩超提示其內可見多個淋巴結回聲,右髂窩可見游離液性暗區,深約3.7mm,余腸管未見明顯擴張,建議入院,家長拒絕,今日自行于診所靜點藥物治療1次(維生素B6、炎琥寧、氨曲南,具體劑量不詳),同時家長自行口服藥物治療(頭孢類、蒙脫石散,具體藥物及計量不詳),患兒嘔吐好轉,仍有水樣便,并再次出現發熱,最高體溫39.9℃,無皮疹及寒戰,口服布洛芬顆粒0.2g,體溫可降至正常,至來院共2次,現家長再次返院,門診以“急性胃腸炎,輕度脫水”收入院,病程中,患兒無乏力盜汗,無頭暈及頭痛,無體重減輕,近3日食欲一般,睡眠佳,尿量減少。 【既往史】 患兒平時身體健康。既往無類似病史,否認肝炎、結核、傷寒等傳染病史及接觸史,否認心、肺、肝、腎等重要臟器疾病史。否認外傷史,否認手術史,無輸血史,否認藥物過敏史、否認食物過敏史。預防接種按計劃進行,已接種卡介苗、乙肝疫苗、百白破疫苗、脊髓灰質炎、麻疹疫苗、乙腦疫苗。 【查體】 T:38.5℃,P:120次/分,R:28次/分,BP:105/66mmHg。WT:20kg,皮膚干燥,彈性略減退,呼吸平穩,口唇干燥,咽有充血,雙肺呼吸音粗,未聞及干濕啰音,心音有力,律齊,未聞及病理性雜音,腹膨隆,腸鳴音略活躍。肝脾未觸及腫大,四肢活動自如,神經系統無異常。 【輔助檢查】 血細胞分析:白細胞 16.98×10^9/L、淋巴細胞比率 11.02 %、單核細胞比率 7.90 %、中性粒細胞比率 80.31 %、紅細胞 5.01×10^12/L、血紅蛋白 138.0 g/L、血小板 374.00×10^9/L,白細胞總數高于正常,分類以中性細胞為主,C反應蛋白 【初步診斷】 1、急性胃腸炎 2、輕度脫水 3、急性支氣管炎 【診斷依據】 1、嘔吐、水樣便3天。 2、查體:腹膨隆,腸鳴音略活躍。 3、輔助檢查:腹部彩超:可見多個淋巴結回聲,右髂窩可見游離液性暗區,余腸管未見明顯擴4、精神一般,皮膚干燥,彈性略減退,口唇干燥。 急性支氣管炎 5、咳嗽、間斷發熱8天。 2、查體:雙肺呼吸音粗,未聞及干濕啰音。 【鑒別診斷】 1、病毒性腸炎:如輪狀病毒性腸炎,患兒為3歲8月學齡前兒童,有嘔吐、水樣便、發熱癥狀,結合現階段為我市病毒性腸炎高發季節,故需注意本病可能,觀察患兒病情,完善便常規及便輪狀病毒等檢查協診。 2.細菌性腸炎:如產毒性大腸桿菌、空腸彎曲菌等均可導致排出大量無膿血的水樣便,亦可導致患兒脫水和電解質紊亂,此類疾病患兒多有不潔飲食史,血象白細胞多增高,中性為主,該患兒有嘔吐、水樣便、發熱表現,需注意此類疾病可能,待完善便常規、便培養等檢查協診。 3、支氣管肺炎:患兒有咳嗽、發熱癥狀,查體雙肺呼吸音粗,雖未聞及干濕啰音,但患兒病史半月余,不排除支氣管肺炎可能,待胸片回報后協診。 【診治經過】 入院予氨曲南靜點抗感染治療,補液支持治療,酪酸梭菌口服調整胃腸道菌群,蒙脫石散口服止瀉對癥。肌酸激酶同工酶高于正常,診斷心肌損害成立,予磷酸肌酸鈉靜點營養心肌治療,人輪狀病毒抗原陽性,結合患兒有嘔吐、稀便癥狀,查體腹膨隆,腸鳴音略活躍,故診斷輪狀病毒性腸炎成立。EB病毒衣殼抗原IgM高于正常,結合患兒有發熱表現,查體見咽有充血,診斷EB病毒感染成立,治療第3天,患兒嘔吐緩解,排便較前成型,查體脫水體征消失;治療第5天,患兒熱退;治療第6天,患兒咳嗽較前略頻繁,予肺力咳合劑口服止咳對癥,患兒現排便成型,臨床癥狀及體征好轉。 【診斷結果】 1、輪狀病毒性腸炎;2、輕度脫水;3、心肌損害;4、急性支氣管炎;5、高尿酸血癥;6、EB病毒感染。 【分析總結】 患兒以、嘔吐、排水樣便、發熱為主要癥狀,入院查人輪狀病毒抗原檢測回報陽性,診斷輪狀病毒性腸炎成立;結合患兒入院查體見皮膚干燥,彈性略減退,口唇干燥,診斷輕度脫水成立;患兒病史長,間斷咳嗽8天,入院查體聽診呼吸音增粗,結合入院查胸片見雙肺紋理增強,診斷急性支氣管炎成立。EB病毒衣殼抗原IgM高于正常,結合患兒有發熱表現,查體見咽有充血,診斷EB病毒感染成立,該病毒還可引起患兒淋巴結腫大、肝脾腫大、皮疹等癥,觀察病情變化,繼續監測體溫,必要時予更昔洛韋口服或靜點抗病毒治療,生化回報提示有心肌損害及高尿酸血癥。
一例視網膜中央動脈阻塞的診療經過 關鍵疾病:視網膜中央動脈阻塞 【一般資料】 男性,50歲,司機 【主訴】 右眼突然視力下降3天。 【現病史】 患者于3天前無明顯原因及誘因突然出現右眼視力下降,不伴眼紅、眼痛、畏光、流淚等不適,在外未經診治,今來我院就診。門診以“視網膜中央動脈阻塞”收入院。本次發病以來,精神好,飲食好,睡眠好,大便正常,小便正常,體重無明顯變化。 【既往史】 既往“糖尿病”病史6年,現口服“二甲雙胍格列本脲片 2片 bid”,控制可。“高血壓”病史2年,130/110mmHg左右,未規律服藥。否認冠心病、否認肝炎、結核和其他傳染病史及密切接觸史,否認外傷及手術史,否認輸血史。預防接種史隨當地,藥物過敏史:無,其他無特殊。 【個人史】 生于原籍,無長期外地居住史,無吸煙史。無飲酒嗜好。無工業毒物、粉塵及放射性物質接觸史。 【查體】 T:36.4℃,P:70次/分,R:18次/分,BP:132/94mmHg。中年男性,一般情況良好,發育正常,營養良好,神志清楚,自動體位。面容與表情安靜,查體合作。全身皮膚粘膜未見黃染及出血點,淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形。眼部檢查見專科檢查。耳廓無畸形,外耳道無膿性分泌物。鼻部無畸形,通氣良好,鼻中隔無偏曲,鼻翼無扇動。口唇無發紺,伸舌居中,口腔粘膜光滑,扁桃體無腫大,咽部無充血。頸部活動自如,無抵抗,無頸靜脈怒張,氣管位置居中。胸部對稱,胸壁無皮下氣腫。雙側呼吸動度相等,未觸及胸膜摩擦感及握雪感,雙側叩診呈清音,雙肺呼吸音清,未聞及干、濕性啰音。心前區無隆起,劍突下未見心尖搏動,未觸及震顫,叩診心界正常,心率70次/分,律齊,心音有力,各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部平坦,腹軟,無壓痛及反跳痛,Murphy征陰性,移動性濁音陰性。肝臟肋下未觸及,脾臟肋下未觸及。腹部叩診鼓音,肋脊角及腰部無隆起,無腰大肌刺激征。平臥位腎臟未觸及。季肋點、上輸尿管點、中輸尿管點、肋脊點和肋腰點無壓痛。肋脊角無叩擊痛。腸鳴音正常,4次/分。肛門、直腸、外生殖器未查。脊柱、四肢無畸形,活動好,肌張力正常,關節無紅腫,無杵狀指、趾,雙下肢無水腫。腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常。布氏征、巴彬斯基征、克氏征陰性。 專科檢查:視力:0.04(右)0.8(左),眼壓:14mmHg(右)18mmHg(左),右眼結膜無充血,角膜透明,前房深度可,瞳孔圓,直徑約4mm,對光反應遲鈍,晶狀體密度高,眼底檢查:顳上方視乳頭邊界不清,余邊界尚可,后極部視網膜色灰白水腫,黃斑區可見櫻桃紅斑;左眼結膜無充血,角膜透明,前房深度可,瞳孔圓,對光反應存在,晶狀體密度高,視乳頭邊界清,網膜在位平復,未見明顯出血及滲出。 【輔助檢查】 OCT顯示右眼黃斑區視網膜內層增厚,結構不清,反射率增高,可見突出的中間界膜,外層視網膜為低反射。 FFA:右眼50秒開始可見動脈充盈,靜脈沒有充盈,周邊動脈完全沒有灌注,1分21秒時可見動靜脈充盈,2分09秒時可見顳下方遠端靜脈無灌注。4分26秒時全部動靜脈均充盈,未見明顯無灌注區。 【初步診斷】 視網膜中央動脈阻塞(右)2.2型糖尿病3.高血壓2級 【診斷依據】 右眼視力:0.04(右),眼壓:14mmHg(右),右眼瞳孔圓,直徑約4mm,對光反應遲鈍,眼底檢查:顳上方視乳頭邊界不清,余邊界尚可,后極部視網膜色灰白水腫,黃斑區可見櫻桃紅斑;OCT顯示右眼黃斑區視網膜內層增厚,結構不清,反射率增高,可見突出的中間界膜,外層視網膜為低反射,符合視網膜急性缺血的表現。FFA:右眼50秒開始可見動脈充盈,靜脈沒有充盈,周邊動脈完全沒有灌注,1分21秒時可見動靜脈充盈,2分09秒時可見顳下方遠端靜脈無灌注。4分26秒時全部動靜脈均充盈,未見明顯無灌注區。右眼視網膜中央動脈阻塞診斷明確。 【鑒別診斷】 眼動脈阻塞:眼動脈阻塞為視網膜中央動脈和供應脈絡膜的睫狀動脈同時阻塞,故影響視功能更嚴重視力通常降至光感或無光感。眼壓通常降低,由于眼動脈阻塞致視網膜內層和外層均無血液供應,故視網膜乳白色水腫和混濁更嚴重。由于脈絡膜血流受阻,40%的患者眼底無櫻桃紅點。晚期黃斑有較重的色素紊亂。  缺血性視神經病變:比較容易鑒別。缺血性視神經病變視力降低不太嚴重,視野也可呈象限缺損,但常與生理盲點相連。黃斑無櫻桃紅點,熒光造影視乳頭充盈不均勻,可資鑒別。 【診治經過】 患者入院后給予:低流量吸氧緩解視網膜缺氧狀態,擴張血管、改善微循環,增加眼底供血供氧:舌下含化硝酸甘油,bid;球后注射山莨菪堿2.5mg+地塞米松磷酸鈉注射液5mg,前三天qd,以后qod;顳淺動脈旁皮下注射復方樟柳堿注射液2ml,葛根素注射液300mg+5%葡萄糖注射液500mg+胰島素注射液8u,靜脈滴注,qd;肌苷注射液400mg+100ml氯化鈉注射液,靜脈滴注,qd;甲鈷胺注射液0.5mg+10ml氯化鈉注射液,靜脈推注,qd;3.控制血糖、血壓。入院第2天,血脂總膽固醇5.73mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇4.09mmol/L,頸動脈彩超顯示:雙側頸總動脈內中膜增厚、毛糙并斑塊形成,給予加用瑞舒伐他汀鈣片,10mg,口服,每晚,阿司匹林腸溶片(拜阿司匹靈)100mg,口服,每日1次,降低血脂、預防斑塊形成。入院后前3天患者右眼視力未見明顯變化。入院后第4天右眼視力為0.12。入院后第5天視力為0.4。第6天以后右眼視力維持在0.8。入院后第7天行視野檢查發現右眼上方、顳上方、顳側、鼻下方周邊可見視野存在,其他區域視野缺失。第8天患者要求出院,給予帶藥出院,出院后用藥:1.胰激肽原酶腸溶片240U,口服,每日3次;2.甲鈷胺片0.5mg,口服,每天3次;3.瑞舒伐他汀鈣片10mg,口服,每晚1次;4.阿司匹林腸溶片100mg,口服,每日1次。 【診斷結果】 1.視網膜中央動脈阻塞(右)2.2型糖尿病3.高血壓2級 【分析總結】 視網膜中央動脈阻塞是眼科致盲的急癥之一,發病急速,治療效果普遍較差。引起視網膜中央動脈阻塞的原因有多種,可以是各類栓子的脫落,如膽固醇栓子、脂肪栓子、膿毒栓子等等。也可以是血管壁的改變,如血管內壁增粗狹窄易于形成血栓。雖然治療視網膜中央動脈可以給予溶栓治療,但是很少有患者能在治療時間窗內就診,以及全身用藥到達眼動脈很難達到治療用藥物濃度,以及眼動脈局部溶栓的技術限制等等。因此,在治療視網膜中央動脈阻塞時給予改善微循環、營養神經等藥物治療也是非常必要的。此患者治療前3天未見明顯效果,此時患者感覺治療無望想出院,告知患者治療的必要性后患者繼續配合治療。第4天開始視力逐漸恢復,最終能維持在0.8的遠視力。此患者之所以視力、視野能恢復一部分和FFA的結果是相符合的,顳下方阻塞嚴重,鼻上方視野缺失明顯。此患者提示我們,對于就診時有視力即使是手動或者光感的視網膜動脈阻塞患者也應積極治療,挽救殘存視力。
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青春期女性卵巢冠囊腫切除術一例 關鍵疾病:左側卵巢冠囊腫 【一般資料】 女性,15,學生 【主訴】 發現盆腔腫物3個月 【現病史】 患者3個月前因為左側下腹部不適行子宮附件超聲檢查示:子宮形態規則,大小正常,內膜厚4mm,肌層回聲均質。左附件區探及大小約49x48mm囊性團塊,透聲可,右側附件區未見異常回聲,給予桂枝茯苓膠囊3粒/3次治療,未見好轉。多次復查,腫物逐漸增大。2天前復查子宮附件超聲:子宮形態規則,大小正常,內膜厚6mm,肌層回聲均質。左側附件區探及大小約60x48mm囊性團塊,右側附件區未見異常回聲。子宮直腸陷凹內見9mm的液性暗區。無頭暈、乏力,無尿便異常,無下腹部疼痛,無經間期異常出血及排液,無腹脹、腹痛、消瘦、納差。現要求手術治療,門診以“卵巢腫瘤”收住院。患者自發病以來,睡眠好,體重無明顯減輕。   3個月前經期延長至15天左右持續至今,量少,無痛經,未做治療。 【既往史】 既往史:平素身體狀況可。無乙肝、結核等傳染病史及密切接觸史。無高血壓、糖尿病及冠心病病史。無手術、外傷史。無藥物、食物過敏史及輸血史,預防接種史不詳。 【個人史】 生于原籍,無外地久居史,無疫區長期居住史,生活規律,無特殊不良嗜好,無毒物、粉塵及放射性物質接觸史,無冶游史,無重大精神創傷史。發病前14天內無病例報告社區的旅行史或居住史;無新型冠狀病毒感染者或無癥狀感染者接觸史;未曾接觸過來自有病例報告社區的發熱或呼吸道癥狀的患者;無聚集性發病(2周內在小范圍如家庭、辦公室、學校班級等場所,出現2例及以上發熱和/或呼吸道癥狀的病例);未接觸過境外回國人員;無中高風險區旅居史或與中高風險區來聊返聊人員密切接觸史;無14天內進口海鮮、牛羊肉接觸或食用史;無冷鏈接觸史。患者現就讀于當地中學,未婚,無男朋友及性生活史,月經生育史: 13  5/30  2021-06-11,月經期規律,血量中等,無血塊,無痛經。3個月前出現月經不規律,詳見現病史。父母體健,獨生女,否認家族性遺傳病史。 【查體】 T:36.5℃,P:80次/分,R:16次/分,BP:115/70mmHg。發育正常,營養良好,神志清楚,表情自如,正常面容,自主體位,步入病房,查體合作。全身皮膚粘膜色澤正常,無黃染,無斑疹、無出血點及蜘蛛痣。毛發分布正常,全身皮膚溫度,濕度,彈性均正常。未見水腫。全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形,眼瞼無浮腫,結膜無蒼白,鞏膜無黃染,兩側瞳孔正大等圓,對光反射靈敏。耳鼻無異常,雙側乳突區及副鼻竇區無壓痛,口唇無蒼白,伸舌居中。咽無充血,扁桃體不大。頸兩側對稱,無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動。頸軟無抵抗,氣管居中,甲狀腺不大。胸廓無畸形,兩側對稱,呼吸動度一致。雙側乳房發育良好。觸覺兩側語顫均等,無增強或減弱。兩肺叩清音,肺肝相對濁音界位于右側鎖骨中線第五肋間,雙肺呼吸音清晰,未聞及干濕性啰音。心前區無隆起,心尖搏動不明顯,心界不大,心率64次/分,率整,心音有力,各瓣膜聽診區未聞及雜音,無心包摩擦音及心包叩擊音。無異常血管征。腹平軟,無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未及。肛門直腸未見異常,外生殖器未見異常。脊柱無畸形,無壓痛及叩擊痛,四肢活動自如,關節無紅腫熱痛,肌力和肌張力正常,雙下肢無浮腫。肢體感覺、運動正常,生理反射存在,病理反射未引出。 婦科檢查:外陰發育無異常,雙合診及肛診未做。 【輔助檢查】 2021-06-19 子宮形態規則,大小正常,內膜厚6mm,肌層回聲均質。左側附件區探及大小約60x48mm囊性團塊,右側附件區未見異常回聲。子宮直腸陷凹內見9mm的液性暗區。提示:左附件區囊性團塊。血常規、血型、血凝、感染四項、肝腎功、血糖、腫瘤標志物均未見異常。新型冠狀病毒核酸監測:陰性。 【初步診斷】 卵巢囊腫(左側) 【診斷依據】 1.患者,15歲,女,發現盆腔腫物3個月入院。 2.2021-06-19 子宮形態規則,大小正常,內膜厚6mm,肌層回聲均質。左側附件區探及大小約60x48mm囊性團塊,右側附件區未見異常回聲。子宮直腸陷凹內見9mm的液性暗區。提示左附件區囊性團塊。 【鑒別診斷】 1、卵巢良性腫瘤:腫瘤較小時,多無癥狀,常在婦科檢查或B超檢查時發現,多為囊性,表面光滑,活動,腫瘤增大時,可有腹脹或腹部腫塊。卵巢子宮內膜樣腫瘤多為邊界欠清,活動度差。腫瘤指標正常或輕度升高。2、卵巢惡性腫瘤:早期常無癥狀,晚期主要為腹脹或腹部腫塊等,腫塊多為實性或囊實性,表面凹凸不平,活動差,邊界不清,常伴有腹水,腫瘤指標Ca125升高。3、盆腔炎性包塊:為炎性積液,常有盆腔炎性疾病史,附件區可捫及不規則條狀囊性包塊,活動受限。 【診治經過】 入院后完善相關檢查,血常規、血型、血凝、感染四項、肝腎功、血糖、腫瘤標志物均未見異常。向患者及家屬交代病情,其表示理解,計劃行腹腔鏡卵巢囊腫剝除術,于入院第三天09:45在全身麻醉下行左側卵巢囊腫剝除術,術中見:子宮體正常大小。左側卵巢冠囊腫,直徑約6cm大小,活動好,表面光滑,右側卵巢及雙側輸卵管未見異常,術中順利切除囊腫,術中出血約5ml,輸液約1000ml,回病房時血壓95/53mmHg,術后適量補液,血壓,脈搏,心電監護無異常,術后VTE評2分,給予抗栓泵治療預防下肢血栓。術后病理回報示:左側卵巢單純性囊腫。術后六天拆線,刀口Ⅰ/甲。 【診斷結果】 左側卵巢冠囊腫 【分析總結】 卵巢冠囊腫是位于闊韌帶內靠近輸卵管或卵巢的囊腫。多于婦科普查或B超檢查時發現。囊腫較小,一般沒有癥狀,直徑一般很少超過10cm。一般卵巢冠囊腫在闊韌帶內,活動度小,故不會發生扭轉。少數位于輸卵管傘部有蒂的囊腫,可發生扭轉,有劇烈疼痛的癥狀出現。本患者就是查體發現,并無癥狀,偶見巨大的卵巢冠囊腫壓迫鄰近器官,如膀胱、結腸、輸尿管而產生相應的癥狀。這類囊腫發生惡變極少,但可發展為交界性卵巢冠囊腫,因其多發生于生育年齡婦女,故要求生育者可行囊腫剝出術,不要求生育者可行一側輸卵管切除。卵巢冠囊腫大部分為良性,生長緩慢,預后良好。囊腫剝出術治愈效果較好,且不會影響以后的生育。本患者為青春期女性,選擇腹腔鏡囊腫剝除術,保留輸卵管及卵巢,對大限度的保護其生育功能。
一例皰疹性咽峽炎診治體會 關鍵疾病:皰疹性咽峽炎 【一般資料】 男性,1歲,兒童 【主訴】 發熱1天余,大便次數增多半天 【現病史】 現病史: 1天余前無明顯誘因出現發熱,體溫最高39℃,伴寒戰,無皮疹、抽搐,無鼻塞、流涕,無咳嗽、嘔吐、腹瀉及皮疹,于我院行血常規及CRP:WBC5.9×109/L,N17.9%,L73%,HB113g/L,PLT300×109/L,CRP5.86mg/L;,新型冠狀病毒核酸檢測:均為陰性;急診給予口服“頭孢克肟顆粒、雙黃連口服液、布洛芬”治療1天,仍反復發熱,1-2小時再次反復,今復查血常規WBC13.16×109/L,N72.8%,L19.9%,CRP26.91mg/L,給予靜脈應用“頭孢唑肟針”治療1天,仍反復發熱,且半天前出現大便次數增多,共計3次,初為綠色糊狀便后轉為稀便,無粘液、膿血,無嘔吐,為求得進一步治療來我院,急診以“呼吸道感染”收住院。病后精神反應欠佳,吃奶尚可,大便如上所述,小便正常。 【既往史】 既往史: 平素體健,否認手術外傷史,否認藥物食物過敏史,無輸血史,否認有肝炎、結核等傳染病史及其接觸史,預防接種隨當地計劃進行。 個人史: 第1胎,第1產,足月剖宮產(子癇前期),否認窒息搶救史,母乳及配方奶混合喂養,6月輔食已加,現奶粉喂養為主。生長發育同正常兒童。 家族史: 父母均體健,非近親結婚,否認家族中遺傳性及傳染性疾病。 【查體】 T:38.8℃,P:135次/分,R:35次/分,BP:80/50mmHg。T38.4℃  P132次/分  R32次/分  W 10.5  Kg 一般情況: 發育正常,營養中等,自主體位,神志清,異常面容無,面色可,表情一般,精神欠佳。 皮膚粘膜淋巴結:皮膚彈性可,全身皮膚無皮疹,全身表淺淋巴結未觸及。 頭部及其器官:正常。          眼:無異常。          耳:耳廓無畸形,外耳道無分泌物流出,乳突無壓痛。          鼻:無畸形,無鼻扇,鼻孔無分泌物流出,通氣可。          口腔:口唇紅潤,舌苔薄白,舌質紅,口腔粘膜光滑,腮腺口無紅腫,咽充血,無潰瘍,可見小米粒皰疹,咽反射存在。 頸    部: 氣管居中,甲狀腺無腫大。 胸    部: 雙側對稱,無隆起,無凹陷,無雞胸,無桶狀胸,無漏斗胸、無串珠、無郝氏溝。          肺:視診:胸腹式呼吸,呼吸規則,雙側呼吸對稱,呼吸節律齊,無吸氣性三凹征,呼吸運動無受限。         觸診:雙側語顫對稱,無摩擦感。         叩診:呈清音。         聽診:雙肺呼吸音粗,未聞及干濕性啰音。      心:視診:心前區無隆起,心尖搏動正常。         觸診:心尖搏動在左鎖骨中線第4肋骨,無震顫。         叩診:左界在左鎖骨中線上,右界在右胸骨旁線上。         聽診:心率132  次/分,心律齊,心音中等,各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。 腹    部: 視診:平坦、無舟狀腹、無蛙狀腹,無腸型,無蠕動波,無腹壁靜脈曲張,無臍疝。         觸診:無壓痛及反跳痛,未觸及包塊,肝脾肋下未觸及,無板狀腹。         叩診:呈鼓音。         聽診:腸鳴音正常,無氣過水聲。 肛門及外生殖器: 外觀無畸形。 脊柱四肢: 外觀無畸形。 神經系統: 膝腱反射存在,腹壁反射存在,布氏征(-),雙側克氏征(-),雙側巴氏征(-)。 【輔助檢查】 血常規及CRP(6.1):WBC5.9×109/L,N17.9%,L73%,HB113g/L,PLT300×109/L,CRP5.86mg/L;新型冠狀病毒核酸檢測(2020.06.20本院):均為陰性;血常規及CRP(6.3):WBC13.16×109/L,N72.8%,L19.9%,HB123g/L,PLT262×109/L,CRP26.91mg/L; 【初步診斷】 皰疹性咽峽炎 【診斷依據】 反復發熱。查體:咽充血,可見小米粒皰疹。血常規提示炎癥。 【鑒別診斷】 (1)水痘,為水痘-帶狀皰疹病毒感染所致,皮疹呈向心性分布,軀干部多,常成對出現,伴劇烈瘙癢,皮疹新舊不等,手足及口腔內一般無皮疹。(2)幼兒急疹,常反復發熱3-5天,熱退后出皮疹,多分布于軀干部,呈米粒樣紅色小丘疹,熱退疹出為求特點,可資鑒別。 【診治經過】 入院后完善相關檢查,肝功能:,腎功能、電解質基本正常。葡萄糖:7.46 mmol/L,心肌酶:乳酸脫氫酶:278 U/L,α羥丁酸脫氫酶:204 U/L,抗鏈球菌溶血素O:8.8 IU/mL,糞常規正常。隱血試驗(免疫法):陰性。外周血細胞形態分析:外周血中白細胞稍減少,余未見明顯異常。血沉:2 mm/h,尿常規:白細胞:1+,余無異常。降鈣素原:0.12 ng/ml,腸道病毒EV71-RNA定量:Ct>40(陰性) ,柯薩奇病毒CA16-RNA定量:Ct>40(陰性)。治療上重組人干擾素霧化抗病毒,退熱補液,口服益生菌及蒙脫石散等對癥治療5天。患兒體溫正常,咽峽部皰疹愈合吸收,顏面部及軀干部皮疹較前消退,大便正常。復查感染指標基本恢復正常,臨床治愈,準予出院。 【診斷結果】 皰疹性咽峽炎 【分析總結】 文中的小寶早期發熱,查體確實無皮疹及皰疹,但隨著病程進展出現新的臨床癥狀:皰疹,這時醫生家長心中都已經達成共識:出皰疹,病毒感染引起的反復發熱。這時候治療得心應手。皰疹性咽峽炎是由腸道病毒引起的以急性發熱和咽峽部皰疹潰瘍為特征的急性傳染性咽頰炎,以糞-口或呼吸道播途徑,傳染性很強,傳播快。主要侵犯嬰兒~6歲小兒。目前中華實用兒科學組已經把皰疹咽峽炎列入傳染病管理。臨床以反復發熱、咽痛、咽峽部黏膜小皰疹和淺表潰瘍為主要表現。特別是出疹很少或者隱蔽的,為臨床診斷和治療帶來很大困難。大多為自限性疾病,一般病程4~6日,重者可至2周。同一患兒可重復多次發生本病,系不同型病毒引起。作為醫生在夏季,就診刮的患兒要及早告知家長,密切觀察患兒皮疹及其他變化,不適隨診,治療無特殊,不用擔心延誤治療。
異常病例:急性喘息性支氣管炎特殊情況 關鍵疾病:急性喘息性支氣管炎 【一般資料】 男性,3歲,兒童 【主訴】 咳嗽2天,喘息1天 【現病史】 2天前患兒無明顯誘因出現咳嗽,初輕咳,干咳。未在意。1天前出現喘息,無鼻塞、流涕,無喘憋,無皮疹,無吐瀉,未予診治。于當地診所就診,給予口服“頭孢克肟、咳喘靈口服液”治療1天,效果欠佳,又至我市兒童醫院,查血常規WBC15.0×109/L,N68.5%,L22.05%,RBC4.6×1012/L,HGB125g/L,PLT318×109/L,CRP15mg/L。以“急性喘息性支氣管炎”收住我科。病后精神一般,食欲一般,大小便正常。 【既往史】 既往史: 平素體健,無手術外傷史,無藥物食物過敏史,無輸血史,無肝炎、結核等傳染病史及其接觸史,預防接種隨當地計劃進行。    個人史:第1胎,第1產,足月剖宮產,無窒息搶救史,人工喂養,輔食已加,現普食。生長發育與同齡兒相仿。無偏食及異食癖。性格活潑。否認濕疹。 【查體】 T:38.0℃,P:120次/分,R:38次/分,BP:87/60mmHg。一般情況: 發育正常,營養良好,精神尚可,查體合作。 皮膚黏膜:皮膚彈性正常。 淋 巴 結: 淺表淋巴結無腫大。 頭    部: 頭顱:大小正常,無畸形。眼:正常,結膜正常,無鞏膜黃染,角膜正常,瞳孔等圓等大,瞳孔對光反射靈敏。耳廓:正常,無外耳道異常分泌物,乳突無壓痛,聽力無障礙。鼻:無鼻翼煽動,無異常分泌物,無鼻竇壓痛。 口腔:唇正常,粘膜正常,舌正常,齒正常,雙側扁桃體II°大,咽充血。 頸    部: 無頸項強直,頸靜脈正常,肝頸靜脈回流征陰性,氣管居中,甲狀腺正常。 胸    部: 胸廓正常,無胸骨壓痛,乳房正常。 肺:視診:呼吸運動正常。 觸診:語顫正常,無胸膜摩擦感。 叩診:正常清音。聽診:呼吸音粗,無濕啰音,無痰鳴音,有喘鳴音,右肺明顯,語音傳導正常,無胸膜摩擦音。心:未見異常。 腹    部: 視診:正常 ,觸診:  叩診: 聽診:正常 神經系統: 生理反射存在,病理反射未引出,腦膜刺激征陰性。 【輔助檢查】 血常規及CRP(兒童醫院):WBC15.02×109/L,N66.5%,L22.5%,RBC4.6×1012/L,HGB125g/L,PLT258×109/L,CRP 15mg/L 胸片:示雙肺紋理增多,余無異常。 【初步診斷】 急性喘息性支氣管炎 【診斷依據】 1、患兒3歲,以“咳嗽2天,喘息1天”為代主訴入院;2、查體:精神尚可,反應可,全身皮膚未見皮疹,面色正常,口周無發紺,咽充血,雙側扁桃體II°大,頸軟,雙肺呼吸音粗,可聞及喘鳴音,右肺明顯。心律齊,心音中等,未聞及心臟雜音。腹軟,肝脾不大,四肢活動可,神經系統體征陰性;3、血常規及CRP所示。 【鑒別診斷】 1、百日咳:典型病例的咳嗽是陣發性的一連串痙攣性咳嗽,繼后有高調雞鳴樣哮吼。小嬰兒及新生兒痙攣性咳嗽不明顯,常表現為陣發性青紫和窒息。外周血淋巴細胞增高。2、支氣管異物:患兒多有明確異物吸入史,突發劇烈嗆咳,肺部呼吸音聽診不對稱,合并感染時肺部可聞及濕啰音及哮鳴音,拍胸片可協助診斷。 【診治經過】 入院后完善相關檢查,肝腎功能、電解質及心肌酶結果正常;外周血分類正常;凝血功能正常;尿常規正常;肺炎支原體IgM抗體:0.71,陰性 ,結核抗體:陰性;血沉:13 mm/h,正常;呼吸道病原學示:陰性。結合患兒第一次喘息發作,家族無哮喘病史。目前暫不支持哮喘,需動態觀察。另外患兒右肺明顯喘鳴音,目前胸片不支持,仍需警惕異物吸入。結合炎癥指標高考慮感染導致可能大。給予阿莫西林克拉維酸鉀抗感染、特布他林、布地奈德霧化吸入對癥處理6天,患兒咳喘消失。復查血常規、C反應蛋白:正常 ,現病情臨床治愈出院。 【診斷結果】 急性喘息性支氣管炎 【分析總結】 喘息性支氣管炎是支氣管炎的一種特殊類型。隨著病程推移不久即出現類似哮喘的癥狀,低熱,刺激性咳嗽,哭鬧時喘憋加重,兩肺均可聽到喘鳴音。很容易想到支氣管哮喘、異物吸入。作為基層兒科醫生如何早期鑒別哮喘和異物吸入呢?結合患兒第一次喘息發作,家族無哮喘病史,平素無過敏相關疾病,可以抗感染治療3天后評估療效,如果癥狀明顯減輕治療有效,支持感染引起的喘息。這種臨床還是比較多見,特別是病毒感染誘發的喘息。如果治療失敗,一定要盡早尋找過敏的證據,或者早期肺功能的鑒別。后期的隨訪及肺功能的監測。
下肢放射痛髖關節滑膜炎的診治 關鍵疾病:滑膜炎,肺炎,腰椎間盤突出癥 【一般資料】 女性,50,自由職業 【主訴】 腰痛伴左下肢放射痛4天。 【現病史】 患者于4天前無外傷下出現左下肢放射痛,以左大腿后側及小腿前外側明顯,伴有跛行感。在家自行熱敷處理后癥狀無好轉,今日因左下肢放射痛加重,伴有左髖關節腹股溝處壓痛,嚴重影響日常生活故來我院就診。因患者1個月前因“腰椎間盤突出癥”在我院保守治療,故擬“腰椎間盤突出癥”收住入院。 【既往史】 健康狀態:一般,無急慢性傳染病史,有剖宮產史、子宮肌瘤切除史,腹部可見橫向疤痕。無藥物過敏史,無輸血史,無高血壓、糖尿病、心臟病史,無按計劃預防接種史。 【查體】 T:36.6℃,P:93次/分,R:21次/分,BP:113/77mmHg。脊柱生理曲度存在,腰4至骶1棘突旁開2厘米左右壓痛陽性,叩擊痛陽性,左直腿抬高試驗陽性,約60度,加強試驗陽性,雙側跟腱反射、膝腱反射、拇趾背伸肌力均正常,雙側肢體感覺正常,無麻木感,趾端血運正常。 【輔助檢查】 我院腰椎MRI示:腰椎退行性改變,腰4/5椎間盤突出。 【初步診斷】 腰椎間盤突出癥 【診斷依據】 患者因腰痛伴左下肢放射痛4天入院。入院前4天患者無外傷下出現左下肢放射痛,且以行走時加重。查體可見L4-S1棘突旁壓痛明顯,叩擊痛陽性,左直腿抬高試驗陽性,約60°,加強試驗陽性,雙側跟腱反射、膝反射等均正常,拇趾背伸肌力正常。磁共振顯示為腰椎間盤突出。結合臨床表現和影像學檢查可初步判斷為腰椎間盤突出癥。 【鑒別診斷】 腰椎管狹窄癥:該疾病表現為神經根受壓,以間隙性跛行為典型表現,磁共振或腰椎CT可明確鑒別。.腰椎腫瘤:腰椎腫瘤也表現為腰痛,但其疼痛為夜間加重,白天輕,和運動臥床無關。腫瘤標志物往往升高,且影像學表現為骨質破壞。腰椎結核:患者表現為低熱、盜汗、無力、等結核中毒癥狀,一般有結核病史,患者體質差,影像學表現為冷膿腫形成。 【診治經過】 入院后按腰椎間盤突出標準保守治療方案,腰圍固定,臥床休息,且避免久坐久彎腰,予口服非甾體抗炎藥雙氯芬酸鈉緩釋片1#qdpo。予甘露醇125ml靜脈滴注消除神經根水腫,甲鈷胺0.5mg加入0.9%氯化鈉100ml靜脈滴注營養神經。治療3天后癥狀無好轉加用地塞米松15mg加入0.9%氯化鈉注射液100ml消神經根水腫處理。3天后無效后再查體,發現患者腹股溝處有壓痛,左側4字試驗陽性,下腹可見20cm余手術瘢痕,訴排氣后腹痛癥狀有所緩解,左下肢放射痛明顯則左髖不適癥狀加重。予髖關節MRI檢查,結果顯示:雙髖關節滑膜炎。予停之前輸液,予雙氯芬酸鈉栓塞肛。并予中醫理療處理,包括針刺、艾灸、中醫定向藥透、腰椎間盤突出推拿治療。每日治療后患者 自訴癥狀好轉,但治療完下午則疼痛明顯加重。伴有呼吸困難、胸悶感。肺部CT示:右肺中葉感染,血常規示:白細胞3.2×109/L,嗜酸性粒細胞增高明顯。予頭孢呋辛鈉1.5g加入0.9%氯化鈉100mlivgttbid,維生素c2.0加入0.9%氯化鈉100mlivgttqd,3天后患者左下肢放射痛癥狀顯著改善,咳嗽時無加重,呼吸勻稱,雙髖無不適感,進行靜脈滴注,維持1周。患者癥狀完全消失。復查胸片正常后出院。 【診斷結果】 1.髖關節 滑膜炎;2.右肺中葉感染;3.腰椎間盤突出癥 【分析總結】 該例患者入院時表現為典型的椎間盤突出神經根性癥狀,因患者1個月前有腰椎間盤突出癥狀,故入院時未詳細體格檢查,擬坐骨神經痛處理。雖然有一定效果,但患者仍有下肢放射痛癥狀。后復查髖關節MRI和胸片發現存在肺部感染和髖關節滑膜炎。雖然患者無典型肺部感染的發熱、咳嗽、呼吸急促等癥狀,但腹股溝處壓痛明顯,4字試驗陽性,且有腹部手術史,可見髖關節存在疾患。結合肺部感染,考慮是肺部感染后引發髖關節和腹部炎癥反應,刺激滑膜,加上患者椎間盤存在突出,無菌性炎癥刺激神經根故表現為典型的神經根性癥狀。之所以甘露醇和地塞米松、甲鈷胺無效,分析原因是患者存在肺部感染,未行控制感染處理,炎癥存在,本身椎間盤突出,故炎癥反復刺激神經根,造成下肢放射痛癥狀難以消失。予抗感染治療后神經根水腫消失,加上非甾體抗炎藥處理后抑制炎性物質釋放,配合臥床休息、腰圍固定制動減少髖關節內壓力,故滑膜炎癥得到充分抑制,故療效滿意。
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